contoh asbid nifas normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

TERHADAP Ny. SUSANTI G2P1A0

DI BPS TUMINAH LANDASAN ULINBANJARBARU

TAHUN 2010

 

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Anamnesa

1.      Biodata

Nama           : Ny. Susanti                 Nama suami : Tn. Mulyadi

Umur           : 23 tahun                      umur              : 25 tahun

Pendidikan : SMA                           Pendidikan    : SMA

Suku            : Jawa                            Suku              : Jawa

Agama         : Islam                           Agama           : Islam

Pekerjaan     : IRT                              Pekerjaan       : Wiraswasta

Alamat        : Jl. Garuda km 25         Alamat          : Jl. Garuda km 25

 

 

2.      Keluhan utama

Ibu post partum 2 jam yang lalu mengeluh perut terasa mules dan perih pada alat kelamin, karena luka bekas jahitan pada perineum.

 

3.      Riwayat persalinan

a. Status GPA                                     :  G2P1A0

b. Usia kehamilan saat bersalin           : 38 minggu

c. ANC                                                : 5 x di BPS

d. Tempat persalinan                           : BPS Tuminah

e. Ditolong oleh                                  : Bidan Herliyani

f. Keadaan ibu dan bayi                      : Baik

g. cara persalinan                                 : spontan, pervaginam

i. Anak lahir tanggal                            : 14 november 2010

Jenis kelamin                                    : Laki-laki

BB/PB                                              : 3200 gr/49cm

j. Plasenata

Lahir spontan pukul                         : 20.15 WITA

Keadaan plasenta                             : Lengkap

Jumlah perdarahan      Kala I              :   50 cc blood slym

Kala II             : 150 cc

Kala III           : 150 cc

Kala IV           : 150 cc

500 cc

Jumlah persalinan        Kala I              : 11 jam

Kala II             : 1 jam

Kala III           : 10 menit

Kala IV           : 2 jam

14 jam 10 menit

4.      Pola istirahat dan nutrisi

a.       Istirahat

1) Sebelum melahirkan      :  Ibu mengatakan tidur 8-9 jam sehari

Ibu mengatakan tidur siang 1 jam

2) Sesudah melahirkan      :  Ibu mengatakan tidur + 6-8 jam sehari

Ibu mengatakan tidur siang 2 jam

b.      Nutrisi

1) Sebelum melahirkan      :   Ibu makan 3 x sehari dengan nasi, lauk, sayur, dengan porsi sedang, ibu minum 6-8 gelas / hari

2) Sesudah melahirkan      :   Ibu makan 2 x sehari dengan nasi, lauk, sayur, dengan porsi sedang, ibu minum 6-8 gelas / hari

 

 

 

 

c.       Data psikologis

1)      Sebelum melahirkan    :

a)       Ibu merasa takut akan mengahadapi persalinan; apakah persalinannya berjalan lancar

b)       Ibu merasa takut tidak bisa merawat anaknya

c)       Ibu merasa takut apakah yang akan terjadi pada anaknya setelah keluar dari perutnya

d)      Bertanya-tanya dalam hati apakah jenis kelamin anaknya

2)      Sesudah melahirkan    :

a)      Ibu merasa lega karena persalinan berjalan dengan lancar

b)      Ibu merasa cemas dengan keadaan saat ini

5.      Pemeriksaan

a)      Pemeriksaan umum

Keadaan umum                 : Baik

TD                                     : 110/80 mmHg

Nadi                                  : 80 x/menit

RR                                     : 24 x/menit

Temp                                 : 370C

b)      Pemeriksaan fisik

1)      Kepala             :   rambut hitam, tidak kotor, tidak rontok, tidak ada ketombe, lurus.

2)      Muka               :   tidak ada oedema, conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, tidak ada cloasma grvidarum.

3)      Gigi dan mulut:   tidak ada caries, mulut bersih, lidah bersih,  simetris

4)      Telinga            :   simetris, tidak ada caries, mulut bersih, lidah bersih

5)      Hidung            :   tidak ada pembesaran dihidung atau polip.

6)      Leher               :   tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.

7)      Payudara         : colostrum keluar sedikit, ada hyperpigmentasi

8)      Abdomen        :   tidak terdapat luka operasi, tidak ada pembesaran yang abdomal

TFU pertengahan antara simpisis dan pusat kontraksi uterus baik

9)      Genetalia         :   tidak ada oedema dan varises, pengeluran pervaginam lochea rubra, tidak ada luka bekas jahitan, pada anus tidak terdapat hemoroid.

10)  Ekstremitas

Atas                 :   fungsi penggerakan baik, simetris kiri dan kanan, jari-jari tangan lengkap

Bawah             :   fungsi pergerakan baik, simetris kiri dan kanan tidak ada oedema, tidak ada varises

 

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

1.      Diagnosa

Ibu postpartum hari ke 1

Ds : – P1A0 telah melahirkan pukul 20.15 wita

  • Ibu mengatakan perutnya terasa sakit

Do : – Partus spontan pukul 20.15 wita

  • TFU 2 jari di bawah pusat
  • Konsistensi uterus baik
  • Perdarahan saat ini + 150 cc

 

2.      Masalah

Keterbatasan aktivitas

DS : – Ibu menyatakan masih takut/khawatir dengan luka jahitannya bila beraktivitas miring kiri / kanan.

DO : – Ibu tampak lelah

  • Terdapat luka perineum + 3-4 cm, dengan 4 heating

3.      Kebutuhan

Kebutuhan personal hygiene

Dasar : keadaan bokong dan genitalia kotor oleh darah dan lendir

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi perdarahan post partum

a. KEBUTUHAN TERHADAP INTERVENSI DAN KOLABORASI SEGERA

Kolaborasi segera dengan Obgin bila terjadi masalah yang memerlukan penanganan segera.

 

b. PERENCANAAN MANAJEMENT

1. Jelaskan kondisi ibu

2. Observasi keadaan umum ibu dan keadaan post partum, seperti (kontraksi, pengeluaran lochea, TFU)

3. Bantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan personal hygiene

4. Anjurkan early amburation

5. Lakukan perawatan luka perineum

6. Bersihkan tubuh ibu

7. Memberikan informasi kepada ibu tentang:

a. Tanda-tanda bahaya post partum

b. Cara melakukan perawatan perineum

8. Lakukan rooming in.

9. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan beritahu teknik menyusui yang baik dan pentingnya ASI eksklusif.

 

c. IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi ibu yang seharusnya dan tanda-tanda bahaya pada ibu post partum.

2. Mengobservasi proses involusi dan tanda-tanda vital

  •    Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri
  • Melakukan observasi terhadap kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam setiap 1 jam sekali.

3. Mengobservasi keadaan umum ibu tiap 6 jam meliputi tanda-tanda vital.

4. Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan melibatkan keluarganya. Dalam pemenuhan nutrisi, personal hygine dan kebutuhan lain.

5. Menganjurkan ibu untuk erly ambulation dengan cara miring kiri, miring kanan, duduk dan berjalan tiap 2 jam.

6. Melakukan perawatan luka perinium dengan teknik dan aseptik.

  • Melakukan perawatan luka prinium dengan cara stril dan bethadine.
  • Mengajarkan pada ibu tentang perawatan luka pirinium terutama dilakukan saat mandi dan setelah BAK.

7. Membersihkan ibu dengan memandikan ibu di atas tempat tidur dengan memakai waslap dan mengganti pakaian ibu yang telah basah oleh lendir dan darah.

8. Mengajarkan pada ibu tentang teknik-teknik menyusui yang baik dan pentingnya ASI eksklusif.

9. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan bayi yang benar seperti perawatan tali pusat dan mencegah ruam popok.

10. Melakukan bonding asement dengan cara roming in

11.Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas seperti perdarahan, demam, tidak nafsu makan yang lama, lochea berbagau busuk, sakit kepala dan lain-lain Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi petugas kesehatan segera bila menemukan tanda-tanda bahaya tersebut.

 

d. EVALUASI

1. Ibu mengerti tentang kondisinya dan tanda-tanda bahaya yang mungkin terjadi.

2. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat

Kontraksi uterus baik, pengeluaran pervaginam lochea rubra + 600 cc

3. Pengukuran vital sign pukul 02.00 wita

K/U : baik

RR : 20 x/mnt

TD : 110/70

Temp : 370C

Nadi : 76 x/mnt

Infus : (-)

4. Kebutuhan sehari – sehari ibu seperti : nutrisi, personal hygine dan eliminasi terpenuhi dengan bantuan bidan dan keluarganya.

5. Ibu sudah dapat miring ke kanan dan ke kiri serta duduk perlahan-lahan.

6. Luka perinium terawat dengan baik dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Ibu mengerti tentang perawatan luka pirinium yang dilakukan saat mandi dan setelah BAK.

7. Ibu sudah dimandikan, ibu sudah bersih dari keringat dan ibu merasa nyaman.

8. Ibu sudah mengerti tentang teknik menyusui dengan baik dan fungsi ASI eksklusif.

9. Ibu mengerti cara perawatan bayi yang benar seperti perawatan tali pusat dan mencegah ruam popok

10. Ibu mengerti manfaat bonding attecment

11. Ibu selalu menyusui bayi bila bayinya membutuhkan.


CATATAN PERKEMBANGAN 6-8 jam postpartum

Tanggal 15 November 2010

 

S : – Ibu merasa sangat senang atas kehadiran anak yang sangat diharapkan olehnya dan suami

  • Ibu mengatakan masih takut untuk miring kanan dan kiri serta duduk
  • Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
  • Ibu mengatakan masih belum dapat menyusui bayinya

O : – Pemeriksaan tanda-tanda vital

Keadaan umum ibu baik

TD : 110/70 mmHg

RR : 22 x/mnt

Nadi : 80 x/mnt

Temp : 370C

  • Involusi TFU sepusat
  • Pengeluaran lochea rubra
  • ASI belum keluar

A : a. Diagnosa

Ibu P1A0 post partum 6-8 jam yang lalu

Dasar :

Ds : – Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

  • Pengeluaran pervaginam lochea rubra

Do : – Ibu post partum tanggal 15 Januari 2006 pukul 14.15 Wib

  • Tinggi fundus uteri sepusat
  • Konsistensi abdomen keras, kontraksi uterus baik.

b. Masalah

1. ASI belum keluar

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan masih belum dapat menyusui bayinya

Do : – Ibu post partum 6-8 jam yang lalu

  • Colustrum belum keluar

2. Gangguan aktivitas

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan masih takut untuk miring kanan dan kiri apalagi duduk

Do : Ibu tampak takut bila disuruh miring kanan/kiri serta duduk

c. Kebutuhan

1. Penyuluhan tentang post natal breast care

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan masih belum dapat menyusui bayinya

Do : Ibu post partum 6-8 jam yang lalu colustrum belum keluar

2. Penyuluhan tentang mobilisasi dini

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan takut untuk miring ke kanan dan kiri serta duduk

Do : Ibu tampak takut untuk miring ke kanan dan kiri serta duduk

 

P : – Observasi keadaan umum ibu

  • Observasi proses involusi
  • Anjurkan pada ibu untuk tetap berusaha menyusui bayinya walau ASI belum keluar
  • Ajarkan ibu untuk mobilisasi dini miring ke kanan dan kiri serta duduk, perlahan-lahan

 

Catatan Perkembangan 6 hari Setelah Persalinan

Tanggal 21 November 2010

S : – Ibu mengatakan perutnya sudah tidak sakit lagi, kontraksi uterus baik, masih dirasakan oleh ibu.

  • Ibu mengatakan ia sudah dapat menyusui bayinya dengan baik
  • Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah tampak kering

O : – Pemeriksaan tanda-tanda vital

Keadaan umum ibu baik :

TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/mnt

Nadi : 80 x/mnt

Temp : 36,80C

  • Involusi TFU 3 jari diatas sympisis
  • Pengeluaran lochea sangoelenta
  • ASI belum keluar

 

A : a. Diagnosa

Ibu P1A0 post partum hari ke – 7

Dasar :

Ds : Pengeluaran pervaginam lochea songoelenta

Do : – Tinggi fundus uteri 3 jari di atas sympisis

  • Konsistensi abdomen lembek, kontraksi uterus baik

b. Masalah

Untuk sementara tidak ada

c. Kebutuhan

Informasi tentang nutrisi yang adekuat bagi ibu menyusui

Dasar :

Ds : Ibu sudah dapat menyusui bayinya

Do : ASI sudah keluar

 

P : – Observasi keadaan umum ibu

  • Observasi proses involusi dan perdarahan
  • Ajarkan pada ibu cara perawatan tali pusat yang benar
  • Ajarkan pada ibu cara perawatan bayi sehari-hari
  • Anjurkan pada ibu untuk tetap menyusui bayinya
  • Anjurkan ibu untuk makan sayur-sayuran hijau agar ASI nya bayi, buah-buahan dan susu.

 

 

 

Catatan Perkembangan 2 minggu setelah Persalian

Tanggal 5 Desember 2010

 

S : Ibu mengatakan tidak ada kesulitan dalam mengurus bayinya hanya saja ibu tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari karena bayi sering terbangun.

O : – Keadaan umum ibu baik

TD : 120/70 mmHg

RR : 22 x/mnt

Nadi : 800 C

Temp : 370C

  • TFU sudah tidak teraba lagi
  • Pengeluaran pervaginam, lochea alba

A : a. Diagnosa

Ibu P1A0 post partum 2 minggu

Dasar :

Ds : Pengeluaran pervaginam lochea alba

Do : TFU sudah tidak teraba lagi

 

b. Masalah

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari karena bayi sering terbangun.

Do : Ibu terlihat mengantuk dan lelah

c. Kebutuhan

1. Konseling tentang pola istirahat dan tidur

Dasar :

Ds : Ibu mengatakan tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari

Do : Mata terlihat mengantuk

2. Informasi tentang alat kontrasepsi

Ds : Ibu mengatakan tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari

Do : Ibu mengatakan ingin menjarangkan kehamilan

P : – Observasi keadaan umum ibu

  • Observasi proses involusi dan perdarahan
  • Anjurkan pada ibu untuk dapat beristirahat walau sebentar disiang hari
  • Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dan melakukan perawatan sehari – hari pada bayinya.
  • Jelaskan jenis-jenis alat kontrasepsi yang dapat menjarangkan kehamilan
  • Jelaskan keuntungan dan kerugian dari tiap alat kontrasepsi
  • Anjurkan ibu untuk mendiskusikan kepada suami alat kontrasepsi apa yang akan dipilih