Format asuhan kebidanan

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

I. PENGKAJIAN

Tanggal              :

Ruang                 :

Oleh                     :

Jam                      :

No register         :

A.    DATA SUBJEKTIF

1.                  Biodata klien

Nama klien     :                                                  Nama suami            :

Umur                 :                                                 Umur              :

Agama            :                                                 Agama                     :

Bangsa/suku  :                                                 Bangsa/suku           :

Pendidikan      :                                                  Pendidikan   :

Pekerjaan        :                                                  Pekerjaan     :

Alamat            :                                                 Alamat                     :

2.                  Keluhan utama

3.                  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang  lalu

No Suami

Ke-

Kehamilan Persalinan Nifas KB
Uk Pe

nyulit

Jenis persalinan Peno

long

L/p Bb H/m Pe

nyulit

Pe

nyulit

Me

Neteki

Me

Tode

Pe

nyulit

1 HAMIL INI

 

4.                  Riwayat kehamilan dan perslinan

Ø      Antenatal care

Pemeriksaan di bidan

§         Pada TM 1

Keluhan

Terapi yang diberikan

Penyuluhan yang didapat

§         Pada TM 2

Keluhan

Terapi yang di berikan

Penyuluhan yang di dapat

§         Pada TM 3

Keluhan

Terapi yang di berikan

Penyuluhan yang di dapat

Ø      Riwayat persalinan

5.                  Riwayat kesehatan

a.     Riwayat kesehatan

b.     Riwayat penyakit keluarga

6.                  Latar belakang social budaya

7.                  Pola kehidupan sehari-hari

a.     Pola nutrisi

Ø      Sebelum MRS    :

Ø      Selama MRS      :

b.     Pola eliminasi

Ø      Sebelum MRS    :

Ø      Selama   MRS    :

c.     Pola aktivitas

Ø      Sebelum MRS    :

Ø      Selama   MRS    :

d.     Pola istirahat

Ø      Sebelum MRS    :

Ø      Selama   MRS    :

e.     Pola perawatan diri

Ø      Sebelum MRS    :

Ø      Selama   MRS    :

 

B.      DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

Kesadaran

Keadaan umum

BB/TB

Postur tubuh

TTV

T:       MmHg                       N:        x/menit

S:       C                    RR:     x/menit

2.      Pemeriksaan fisik

a.     Kepala

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                  :

Auskultasi           :

b.     Muka

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi            :

c.     Mata

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi            :

d.     Hidung

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi            :

e.     Mulut

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi            :

f.        Telinga

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi           :

g.     Leher

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi                       :

h.     Dada dan payudara

Dada

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi                       :

Payudara

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi                       :

i.         Abdomen

Inspeksi

Palpasi                 :

Perkusi                 :

Auskultasi                       :

j.         Genetalia

Inspeksi               `:

Palpasi                 :

Pekusi                   :

Auskultasi                       :

k.      Ekstermitas atas dan bawah

Inspeksi               :

Palpasi                 :

Pekusi                    :

Auskultasi            :

3        Pemeriksaan penunjang

 

II.                  DIAGNOSA MASALAH

S          :

O         :

A         :

P          :

DX       :

III.                ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

IV.               IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

V.                 INTERVENSI

DX                   :

Kriteria hasil :

  • TTV normal
  • TD :120/80 MmHg, S:36,5-37,5, RR:18-24x/menit, N:80-120/menit
  • Keadaan umum : baik
  • Masa nifas normal tidak terjadi infeksi
  • UC baik, Keras
  • BAB / BAK +/+
  • Asi lancar kanan da kiri
  • TFU 2 jari di bawah pusat
  • Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
  • Lokea rubra
  • Colostrums sudah keluar
  • Jahitan luka episiotomy tidak terjadi infeksi

 

Intervensi dengan Rasional

1.      Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

Rasional : membina hubungan baik, dan menjalin kerjasama antara petugas dengan keluarga klien

2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional :  proteksi diri dan pasien, mencegah terjadinya infeksi silang

3.      Ajarkan teknik relaksasi

Rasional : Merelaksasi otot dan meningkatkankenyamanan

4.      Ubah posisi dan berikan gerakan pada punggung serta anjurkan klien

Rasional : Memberikan rasa nyaman pada klien

5.      Lakukan rawat luka jahitan episiotomy

Rasional : Menjaga kebersihan luka dan mencegah infeksi

6.      Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri

Rasional : Menjaga kebersihan tubuh

7.      Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Rasional : Memperlancar produksi ASI

8.      Anjurkan ibu untuk membrikan AS Eksklusif

Rasional : Memenuhi kebutuhan gizi

9.      Ajarkan cara meneteki yang benar

Rasional : Meneteki yang benar, bayi akan memperoleh asupan gizi yang seimbang karena ASI merupakan makanan pokok bagi bayi

10. Anjurkan untuk makan-makan yang bergizi

Rasional : Mempercepat proses penyembuahan

11. Observasi TTV

Rasional : deteksi dini adanya komplikasi, mengetahui perkembangan kesehatan klien

12. Observasi Lochea, TFU, dan UC

Rasional : Mengetahui masa nifas, involusi berjalan normal, serta untuk mengetahui adanya komplikasi

13. Kolaborasi dengan tim medis

Rasional : pemberian terapi

 

VI.               IMPLEMENTASI

–         Lakukan sesuai intervensi

 

VII. EVALUASI

Tanggal  :                                                                       Jam    :

S                :

O               :

A               :

P                :

 

VIII.           CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal  :                                                                       Jam    :

S                :

O               :

A               :

P                :

 

IX.               HE

–         Jika terjadi komplikasi segera konsultasikan pada bidan atau dokter

–         Beri tau tanda dan gejala kompliksi nifas